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案例说保险:等待期内住院三次后出险,保险公司拒赔120万!

2019-08-13来源:魅力江南

等待期:指的是保险合同签订生效后,为了防止被保人带病投保,而设置的一个观察期限。通常,医疗险的等待期是30天-90天;重大疾病的等待期是60天-360天。而目前主流的医疗险,等待通常是60天,重疾险多为90天-180天。

通常等待期内出险,各家公司的处理方式都有所不一样。就重疾险等待期出险而言,有的公司是全额退保;有的公司是轻症免赔合同继续有效……

有种极端情况,就是在等待期临界点出险,通常这种情况就会出现纠纷,例如本文的案例……

案例说保险:等待期内住院三次后出险,保险公司拒赔120万!

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案例始末

成都的谢某为自己的小儿子投保了某保险公司一份保险,其中主险基本保额120万,附加重大疾病保额120万,合计年交保费1.08万。合同约定等待期90天。

以下是事件的时间线。

2018年11月14日,谢某在业务员的指导下投保了保险,合同生效时间:2018年11月14日19:19分。

2018年11月18日,也就是在投保后4天,被保人谢某的小儿子,因有湿疹,在医院确诊为免疫性血小板减少症。

进入2019年。

2月5日,谢某小儿子因反复发烧,被送往妇女儿童医院就医。

2月11日,医生建议做腰椎穿刺和骨髓穿刺,这天刚好是保险等待期第89天。

2月12日,由于11日抽取的样板不理想,医生再次做骨髓穿刺,同时样本还送了一份到北京检查。


案例说保险:等待期内住院三次后出险,保险公司拒赔120万!

案例资料图,来自红星新闻

2月14日,本院检查结果出报告,显示为“骨髓象考虑AML(急性髓细胞白血病)”。已过保险等待期。

2月15日,北京机构结果显示“AML—m7?(不确定)”,医院继续为孩子做了免疫分型、染色体等项目的检查,用来做综合判断。其实到此,医生基本判断谢某小儿子的病为急性白血病!医生告知了需要巨额的医疗费,谢某夫妇想到了保险,当日变向保险公司报案并申请了理赔。

2月20日,保险公司告知拒赔,同时解除合同,退还保费。理由“属于《XXX重疾》合同中约定的‘等待期’期间内的保险事故”,保险公司终止保险合同。

2月21日,医院出具了最终诊断证明,显示“急性髓系细胞白血病(m7),脓毒症”。同时,谢某夫妇收到纸质版本的《理赔通知书》,谢某夫妇提出了申述。

2月22日,保险公司回复表示,“首次发病并经医院确诊”为保险合同中的固定条款,公司将严格按照合同执行。同时客户在合同生效90天内3次住院,有多个诊断,具体描述各不相同,属特殊案件,正在重新审核评估中,后续会按合同约定妥善处理。

根据案例新闻源提供的信息,3月21日谢家人提供两份新的医院病情证明,表达理赔诉求异议,保险公司已受理,目前根据新的材料正在重新审核评估中,后续会按合同约定妥善处理。

目前,该案例,网络上没有看到结局,所以海哥也未知后续情况。

案例说保险:等待期内住院三次后出险,保险公司拒赔120万!

案例资料图,来自红星新闻

海哥说险

1、本案例,保险公司和投保人主要的分歧在于合同条款中的“首次发病并经医院确诊”,这个“确诊”到底是按检查时间计算,还是按照出结果时间计算。而本案例恰好就在于,等待期刚好处于89天时候做的检测,几天后就根据这个检测确诊了。


案例说保险:等待期内住院三次后出险,保险公司拒赔120万!

截图来自涉案保险条款


2、海哥认为,这个案例中,保险公司应当赔付。保险法规定了,因为格式条款导致了投保人和被保人有不同理解的,法院判决时候应该做出有利于投保人的判决。所以,我支持医院出具了“检测结论”时间为“确诊时间”。

3、其实,如果谢某能早点儿给自己的孩子投保,哪有这么多的麻烦事,真是应了那句话“投保要趁早”。相对来说,这家公司的90天等待期,算是市场主流了,如果是买的等待期180天的,谢某一家人只有哭的份儿了。

4、同样的案例,海哥之前在某代理公司时,有同事和代理公司的专业理赔员帮助客户,在某合资公司,顺利理赔了。虽然保险公司坚持合同原则,但是最终还是通过“通融赔付”,完美解决理赔。本案例,海哥认为,保险公司可以通过“通融理赔”来赔付客户,虽然金额120万大了点,但是海哥相信比用120万去打广告好多了。

你认为本案保险公司该赔么?

本案例来自红星新闻。如果有侵权,联系删除。本文我们将多平台同步推送。

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